Цефтриаксон и азитромицин совместимость

Опубликовано в журнале:
Лечащий врач, 2003, №8 Л. И. Дворецкий, доктор медицинских наук, профессор
С. В. Яковлев, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Проблема рациональной антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей не теряет актуальности и в настоящее время. Наличие большого арсенала антибактериальных препаратов, с одной стороны, расширяет возможности лечения различных инфекций, а с другой – требует от врача-клинициста осведомленности о многочисленных антибиотиках и их свойствах (спектр действия, фармакокинетика, побочные эффекты и т. д.), умения ориентироваться в вопросах микробиологии, клинической фармакологии и других смежных дисциплинах.

Согласно И. В. Давыдовскому, «врачебные ошибки – род добросовестных заблуждений врача в его суждениях и действиях при исполнении им тех или иных специальных врачебных обязанностей». Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей имеют наибольший удельный вес в структуре всех лечебно-тактических ошибок, совершаемых в пульмонологической практике, и оказывают существенное влияние на исход заболевания. Кроме того, неправильное назначение антибактериальной терапии может иметь не только медицинские, но и различные социальные, деонтологические, экономические и другие последствия.

При выборе способа антибактериальной терапии в амбулаторной практике необходимо учитывать и решать как тактические, так и стратегические задачи. К тактическим задачам антибиотикотерапии относится рациональный выбор антибактериального препарата, обладающего наибольшим терапевтическим и наименьшим токсическим воздействием.

Стратегическая задача антибиотикотерапии в амбулаторной практике может быть сформулирована как уменьшение селекции и распространения резистентных штаммов микроорганизмов в популяции.

В соответствии с этими положениями следует выделять тактические и стратегические ошибки при проведении антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике (см. таблицу 1).

Таблица 1. Ошибки антибактериальной терапии в амбулаторной практике.

Тактические ошибки антибактериальной терапии

1. Необоснованное назначение антибактериальных средств

Особую категорию ошибок представляет неоправданное применение антибактериальных препаратов (АП) в тех ситуациях, когда их назначение не показано.

Показанием для назначения антибактериального препарата является диагностированная или предполагаемая бактериальная инфекция.

Наиболее распространенная ошибка в амбулаторной практике – назначение антибактериальных препаратов при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ), имеющее место как в терапевтической, так и в педиатрической практике. При этом ошибки могут быть обусловлены как неправильной трактовкой симптоматики (врач принимает ОРВИ за бактериальную бронхолегочную инфекцию в виде пневмонии или бронхита), так и стремлением предотвратить бактериальные осложнения ОРВИ.

При всех трудностях принятия решения в подобных ситуациях необходимо отдавать себе отчет в том, что антибактериальные препараты не оказывают влияния на течение вирусной инфекции и, следовательно, их назначение при ОРВИ не оправдано (см. таблицу 2). В то же время предполагаемая возможность предотвращения бактериальных осложнений вирусных инфекций с помощью назначения антибактериальных препаратов не находит себе подтверждения в клинической практике. Кроме того, очевидно, что широкое неоправданное применение антибактериальных препаратов при ОРВИ чревато формированием лекарственной устойчивости и повышением риска возникновения нежелательных реакций у пациента.

Таблица 2. Инфекционные заболевания дыхательных путей преимущественно вирусной этиологии
и не требующие антибактериальной терапии.

Одной из распространенных ошибок при проведении антибактериальной терапии является назначение одновременно с антибиотиком противогрибковых средств с целью профилактики грибковых осложнений и дисбактериоза. Следует подчеркнуть, что при применении современных антибактериальных средств у иммунокомпетентных пациентов риск развития грибковой суперинфекции минимален, поэтому одновременное назначение антимикотиков в этом случае не оправдано. Комбинация антибиотика с противогрибковым средством целесообразна только у больных, получающих цитостатическую или противоопухолевую терапию или у ВИЧ-инфицированных пациентов. В этих случаях оправдано профилактическое назначение антимикотиков системного действия (кетоконазол, миконазол, флуконазол), но не нистатина. Последний практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте и не способен предотвратить грибковую суперинфекцию иной локализации – полости рта, дыхательных или мочевыводящих путей, половых органов. Часто практикующееся назначение нистатина с целью профилактики дисбактериоза кишечника вообще не находит логического объяснения.

Часто врач назначает нистатин или другой антимикотик в случае обнаружения в полости рта или в моче грибов рода Candida. При этом он ориентируется лишь на данные микробиологического исследования и не учитывает наличие или отсутствие симптомов кандидоза, а также факторов риска развития грибковой инфекции (тяжелый иммунодефицит и др.).

Выделение грибов рода Candida из полости рта или мочевых путей пациентов в большинстве случаев служит свидетельством бессимптомной колонизации, не требующей коррегирующей противогрибковой терапии.

II. Ошибки в выборе антибактериального препарата

Пожалуй, наибольшее число ошибок, возникающих в амбулаторной практике, связано с выбором антибактериального средства. Выбор антибиотика должен производиться с учетом следующих основных критериев:

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Наиболее частой причиной как обращений за медицинской помощью, так и назначения антибактериальных препаратов во всем мире являются инфекции дыхательных путей [48]. Особое место среди них в силу высокой заболеваемости (около 400 млн случаев в год в мире) и возможных негативных исходов занимает пневмония. Несмотря на растущее число диагностических и лечебных возможностей, согласно международной статистике, ежегодно пневмония является причиной около 4 млн смертей в мире [52] и остается ведущей причиной летальности от инфекционных заболеваний, занимая 6–е место среди всех причин смертности [22]. Более того, по прогнозу ВОЗ, в 2030 г. пневмония займет 4–е место среди всех причин смерти после ишемической болезни сердца, цереброваскулярной болезни и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [52]. Такое положение дел определяет постоянный поиск оптимизации тактики ведения пневмонии, включая и выбор конкретных антибактериальных препаратов.

Особую группу риска составляют пациенты с пневмонией, нуждающиеся в стационарном лечении, что обусловлено не только более тяжелым и/или осложненным течением этого заболевания по сравнению с пациентами, не нуждающимися в госпитализации, но и вероятностью развития внутригоспитальной инфекции [14].
На настоящий момент четко определены показания для госпитализации пациентов с внебольничной пневмонией (ВП) (табл. 1). Все эти больные имеют повышенный риск смерти от ВП, в связи с чем должны находиться под постоянным медицинским наблюдением, что можно обеспечить только в условиях стационара. Для ориентировочной оценки прогноза и тяжести состояния, а значит, и выводов о необходимости госпитализации, возможно использование шкалы CURB–65 (С – нарушение сознания, U – уровень мочевины > 7 ммоль/л, R – ЧДД>30 в 1 мин., B – АД сист. 65 лет) или ее редуцированный вариант CRB–65 (табл. 2). Оценка тяжести ВП осуществляется по двоичному принципу (отсутствие – 0, наличие – 1), что позволяет распределить пациентов на группы легкого, среднетяжелого и тяжелого течения. Таким образом, представляется возможным определить место лечения пациента (амбулаторно, терапевтическое/пульмонологическое отделение или отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) стационара) [6].
Практическую помощь в оценке тяжести ВП и необходимости госпитализации также могут оказать другие оценочные шкалы. Наиболее полную оценку можно провести при помощи шкалы PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), однако необходимость оценки большого числа параметров (включая лабораторные и инструментальные) ограничивает ее широкое использование.
Установив диагноз пневмонии и определившись с местом лечения, необходимо как можно раньше начать антибактериальную терапию (не позже 8 ч с момента установления диагноза), т.к. ее раннее начало позволяет значительно снизить риск развития осложнений и летальность [46].
Выбор оптимальной антибактериальной терапии для конкретного пациента с ВП – сложная задача, и врач должен приложить все усилия для ее решения. Большую роль в этом играет четкое следование критериям подбора оптимального антибактериального препарата, что предусматривает знание вероятного этиологического фактора заболевания, эффективности, безопасности и дополнительных свойств лекарственных препаратов, а также способность и возможность пациента следовать назначенной терапии. В случаях тяжелого течения пневмонии важным представляется и возможность парентерального введения антибактериального препарата.
Этиологический фактор ВП представлен широким кругом возбудителей, и для эффективного лечения в первую очередь необходимо понимание, какие микроорганизмы вызывают развитие заболевания у конкретного пациента (табл. 3). При этом в связи с необходимостью быстрого начала терапии требуется эмпирический подход к назначению этиотропных препаратов [30].
Прежде всего тяжелое течение ВП ассоциируется с S. pneumoniae, S. aureus, L. pneumophila и представителями семейства Enterobacteriaceae (в первую очередь – K. pneumoniae) в качестве причинного патогена. Самостоятельная роль таких возбудителей, как H. influenzae и M. рneumoniae, в генезе тяжелой пневмонии незначительна, однако они могут быть одним из компонентов полимикробной ассоциации и усугублять течение заболевания [3]. Так, например, едва ли не у каждого второго больного с пневмококковой этиологией заболевания одновременно удается обнаружить серологические признаки активной микоплазменной или хламидийной инфекций [5,29].
Также прослеживается и связь вероятности летального исхода с причинным микроорганизмом. При тяжелой ВП наиболее высокий уровень летальности обусловлен S. aureus (31,8%) и K. pneumoniae (35,7%), несколько меньший – L. pneumophila (14,7%) и S. pneumoniae (12,3%) [19].
В практических рекомендациях ведущее место в лечении тяжелой пневмонии отдается сочетанию защищенного аминопенициллинa или цефалоспоринa III поколения с макролидным антибиотиком для парентерального введения [3,30,33,36,46], т.к. данная комбинация оптимизирует прогноз заболевания и сокращает срок пребывания пациента в стационаре [8,15,26]. Респираторные фторхинолоны являются препаратами второй линии из–за опасности быстрого развития к ним резистентности [13,34], а также более высокой стоимости и большей вероятности развития нежелательных явлений (НЯ), в особенности аритмий [44].
Основанием для таких рекомендаций послужили результаты ряда важных исследований. Проспективное исследование E. Frank [19] показало, что комбинация макролида (азитромицина) и цефтриаксона столь же эффективна в лечении пациентов с ВП, требующей госпитализации, как и терапия респираторными фторхинолонами. E. Garcia Vazquez и соавт. проанализировали исходы пневмонии у 1391 пациента. В 270 случаях предпочтение было отдано монотерапии β–лактамами, в 918 – их комбинации с макролидным антибиотиком. Уровень летальности в группе пациентов, получавших монотерапию β–лактамами, составил 13,3%, в группе получавших комбинацию β–лактама и макролида – 6,9% (р=0,001). Результаты исследования показали, что добавление макролидного антибиотика к β–лактаму приводило к снижению летальности пациентов с ВП независимо от тяжести заболевания [20].
В другом исследовании при ретроспективном анализе [51] результатов лечения 255 пациентов с тяжелым течением ВП установлено, что монотерапия цефалоспорином III поколения или другим β–лактамoм, или респираторным фторхинолонoм достоверно менее эффективна, чем комбинированная терапия цефалоспорином III поколения и макролидом или фторхинолоном (смертность 18,2 и 6,9% соответственно, р=0,02).
Сочетание β–лактамов с современными макролидами также показало свое преимущество в уменьшении смертности среди пациентов, у которых пневмококковая пневмония протекала с бактериемией [35,51], несмотря на тот факт, что монотерапия макролидами была недостаточно эффективна при тяжелом течении ВП, сопровождавшейся бактериемией. Более того, в случаях пневмококковой пневмонии, сопровождавшейся бактериемией, невключение макролидов в качестве дополнения в стартовую антибиотикотерапию β–лактамами является независимым предиктором летальности [35]. Наконец, анализ эмпирической антибактериальной терапии у пожилых (старше 65 лет) госпитализированных пациентов с ВП показал, что 30–дневная летальность была значительно ниже при сочетании макролидов с цефалоспоринами II или III поколения, нежели при монотерапии респираторными фторхинолонами [24].
Возможным объяснением данной ситуации является не только перекрытие макролидом возможного спектра внутриклеточных возбудителей и наличие иммуномодулирующего и противовоспалительного действия [7,12,39,47,49], но и потенцирование эрадикационного эффекта в отношении пневмококка. Главной мишенью действия макролида является 50S–субъединица бактериальной рибосомы, a β–лактамa – пенициллинсвязывающие белки. Вследствие взаимодействия этих антибиотиков с разными мишенями достигается потенцирующее действие, являющееся залогом более быстрой эрадикации указанного патогена по сравнению с монотерапией [37].
С другой стороны, нельзя исключить, что результат комбинированной терапии может зависеть от выбора конкретного макролидного антибиотика, т.к. определенное влияние могут оказывать особенности фармакодинамических и фармакокинетических взаимодействий комбинируемых препаратов [2]. В этом случае наиболее эффективной должна быть комбинация β–лактамов с азитромицином, т.к. для последнего (более, чем для остальных представителей группы макролидов) определяющим в эрадикации возбудителя является отношение площади под фармакокинетической кривой к минимальной подавляющей концентрации (AUC/МПК) [23]. В то же время определяющим фактором в эрадикационном эффекте β–лактамов является соотношение Т/МПК (где Т – время, в течение которого уровень антибиотика в 4–5 раз выше МПК), которое должно составлять не менее 40% интервала между последовательными введениями [1]. Такая разнонаправленность фармакокинетики азитромицина и β–лактамов позволяет добиться значимого синергизма фармакокинетического взаимодействия в отношении микробного агентa с клинико–фармакологической точки зрения [54].
Подтверждением таких теоретических выкладок послужил ряд исследований, в которых была выявлена превосходящая эффективность азитромицина перед другими макролидами. В исследовании Sánchez с соавт. (2003) сравнивалась эффективность 3–дневного курса азитромицина и 10–дневного курса кларитромицина в составе комбинированной терапии с цефтриаксоном при лечении госпитализированных пожилых пациентов с ВП [44]. В группе пациентов, получавших азитромицин (n=383), по сравнению с группой больных, которым был назначен кларитромицин (n=220), были отмечены меньшая длительность пребывания в стационаре (7,4±5 vs 9,4±7 дней, р эритромицин > рокситромицин > азитромицин > спирамицин [42]. Исходя из минимального риска клинически значимых взаимодействий, азитромицину и спирамицину следует отдавать предпочтение при назначении больным с инфекциями дыхательных путей, получающим сопутствующую терапию такими препаратами, как статины, антикоагулянты из группы кумарина, циклоспорин и др.
Как и в случае использования пероральных форм, форма азитромицина для инфузий (Сумамед) имеет преимущество перед внутривенными формами других макролидов с точки зрения удобства использования, т.к. назначается 1 раз/сут. Для сравнения: инфузионная форма кларитромицина назначается 2 раза/сут., а раствор эритромицина – 3–4 раза/сут. А в соответствии с критериями комплаентности [10] можно утверждать, что в случае равной клинической эффективности антибактериальных препаратов выбор следует остановить на том антибиотике, который имеет более простой и легкий режим дозирования.

Бактериальная инфекция приводит к возникновению осложнений, поэтому врачи назначают антибиотики. Нередко терапия одновременно включает в себя Цефтриаксон и Азитромицин.

Нередко терапия бактериальных инфекций одновременно включает в себя Цефтриаксон и Азитромицин.

Характеристика Азитромицина

Лекарственная форма антибиотика — таблетки, капсулы и порошок для приготовления суспензии. В качестве действующего компонента выступает дигидрат азитромицина, дозировка которого составляет 100 и 200 мг для детей, 250 и 500 мг — для подростков и взрослых.

Относится к полусинтетическим противомикробным средствам с широким спектром воздействия из группы макролидов. Является одним из первых представителей азалидов.

Механизм действия основан на связывании с рибосомной субчастицей. Активный компонент подавляет биосинтезирование белковых соединений и тормозит рост патогенных агентов.

Медикамент неблагоприятно сказывается на деятельности грамположительных микробов из группы стрептококков, грамотрицательных микробов: коклюшной палочки, гемофильной палочки, кампилобактерий, легионелл, гарднереллы, анаэробной микрофлоры, хламидии, микопаразитов, уреаплазмы, спирохеты.

Активный компонент устойчив в кислой среде. После приема таблетки, капсулы или суспензии наблюдается быстрое всасывание лекарства стенками кишечника.

Максимального уровня в плазме крови достигает в течение 5-7 дней. Проходит через гематопаренхиматозные барьеры. Поступает во все ткани и органы.

Характеристика Цефтриаксона

Антибактериальное средство из категории цефалоспоринов. Препарат третьего поколения. Характеризуется бактерицидным свойством. Способность медикамента заключается в нарушении синтеза пептидогликана бактериальными клетками.

Выпускается только в растворе для инъекционного и инфузионного введения.

Считается универсальным антибактериальным средством. Медикамент эффективно справляется с бета-лактамазой грамположительных и грамотрицательных бактерий. Уничтожает аэробов: стрептококков, энтеробактерии, ацинетобактеров, боррелию, клебсиеллу, моракселлу; анаэробов: клостридии, бактероидов и пептострептококков.

Цефтриаксон эффективно справляется с бета-лактамазой грамположительных и грамотрицательных бактерий.

Сравнение препаратов

Противомикробные средства имеют несколько отличий. Одним из них является список показаний.

Антибиотик из категории макролидов показан при:

• тонзиллите, фарингите, ларингите;
• бронхите и пневмонии;
• синусите, гайморите;
• отите среднего уха;
• уретрите, цистите;
• дерматите инфекционного типа, импетиго;
• скарлатине;
• боррелиозе на начальной стадии;
• поражении желудка и двенадцатиперстной кишки Хеликобактер пилори.

Лекарство из группы цефалоспоринов имеет больше показаний в виде:

• эмпиемы желчного пузыря, перитонита;
• ангины, фарингита;
• эмпиемы плевры, пневмонии, бронхита и абсцесса легких;
• пиелонефрита, пиелита, простатита, цистита;
• инфицированных ожогов и ран;
• поражения челюстно-лицевой области инфекционного характера;
• бактериальной септицемии;
• сепсиса;
• бактериального эндокардита;
• менингита;
• сифилиса;
• клещевого боррелиоза;
• гонореи неосложненного характера;
• сальмонеллеза;
• брюшного тифа.

Азитромицин характеризуется меньшим списком противопоказаний в виде тяжелых заболеваний печени и почек.

Отличаются медикаменты и формой выпуска. Цефтриаксон вводится внутривенно, благодаря чему положительный эффект наступает быстрее. Азитромицин имеет 3 формы выпуска в виде таблеток, капсул и порошка для приготовления сиропа. Все они предназначены для приема внутрь.

Макролидный антибиотик характеризуется меньшим списком противопоказаний в виде тяжелых заболеваний печени и почек, веса меньше 5 кг.

Цефтриаксон не назначается при:

• гипербилирубинемии у новорожденных;
• недоношенности;
• почечной или печеночной недостаточности;
• энтерите, неспецифическом язвенном колите.

Запрещен на этапе вынашивания плода и кормления грудью.

Прием антибактериальных средств может привести к развитию побочных реакций. Этот процесс сопровождается:

• эозинофилией, лихорадочным состоянием, зудом, высыпаниями на кожном покрове, отечностью;
• головными болями и головокружением;
• олигурией;
• тошнотой, рвотой, метеоризмом, стоматитом, поносом;
• кандидозом или дисбактериозом;
• анемией, кровотечением из носовых ходов.

Отличается и схема применения. Азитромицин принимается 1 раз в сутки в течение 3-5 дней. Уколы Цефтриаксон делаются 2 раза в сутки через каждые 12 часов. Лечение продолжается 7-10 дней.

Что лучше Азитромицин или Цефтриаксон

Какой медикамент лучше выбрать, зависит от показаний. Цефтриаксон эффективно справляется с теми бактериями, которые выделяют бета-лактамазу.

Уколы назначают в том случае, если у больного имеются проблемы с пищеварительным трактом.

Длительность курса макролидами меньше. Этот антибиотик больше подходит для лечения в амбулаторных условиях. Детям удобнее давать суспензию.

Можно ли принимать одновременно Азитромицин и Цефтриаксон

Азитромицин с Цефтриаксоном часто назначаются вместе при туберкулезе, тонзиллите, синусите, рожистом воспалении и дерматозе. Эффект от такого применения увеличивается. Это позволяет пациенту быстро пойти на поправку и восстановиться после тяжелой болезни.

Но стоит придерживаться строгой дозировки, иначе сочетание двух антибиотиков приведет к возникновению побочных симптомов.

Отзывы врачей и пациентов

Валентина Геннадьевна, 49 лет, педиатр, Новокузнецк

Детям при аллергии на пенициллины часто выписывают Азитромицин в виде суспензии. Антибиотик принимается не дольше 5 дней, при этом терапевтический эффект сохраняется еще в течение недели после завершения курса. Позволяет быстро побороть патогенную флору. Побочные симптомы проявляются редко. Цена на препарат доступная.

Анна, 39 лет, Калининград

Через несколько месяцев после того как сын пошел в сад, развился гайморит. Пытались лечиться различными антибиотиками. Но становилось только хуже. Ребенка госпитализировали в стационар, где стали делать уколы Цефтриаксон. В месте инъекции были гематомы. Других симптомов не было. Но улучшение наступило через 2 дня. Через неделю сын полностью поправился.

Алена, 32 года, Пермь

У мамы долгое время были кашель, одышка и температура. Пыталась лечиться самостоятельно. Пришлось насильно отправлять к врачу. Сделали снимок, поставили двустороннюю пневмонию. Назначили лекарства, куда входили Азитромицин с Цефтриаксоном. Доктор объяснил, что такое лечение позволит избежать осложнений. Через 2 дня температура спала, но кашель прошел только через 2 недели.