Фракционный метод дуоденального зондирования

Этот метод исследования позволяет оценить моториую функцию желчного пузыря, желчных ходов и сфинктерного аппарата желчевыводящих путей и биохимический состав желчи. При использовании метода применяют два раздражителя – 33% раствор магния сульфата, обладающим нейромускуляторным действием, затем оливковое масло. Вместо магния сульфата можно использовать ксилит или сорбит (10% раствор), вместо оливкового масла – яичный желток (разводится водой в пропорции 1:1).

Исследование проводится утром натощак. Зондом измеряют расстояние от переднего края зубов до угла нижней челюсти, а затем вниз до пупка и вверх до реберной дуги по среднеключичной линии и отмечают расстояние подвижной меткой. На высоте глубокого вдоха исследуемому вводится за корень языка олива зонда, которая продвигается во время глотательных движений ребенка в пищевод. На расстоянии 12-15 см от метки отсасывают содержимое желудка, затем исследуемого укладывают на правый бок на валик с расположенной на нем грелкой. В таком положении зонд заглатывается до метки. Контроль местонахождения оливы зонды проводят универсальной индикаторной бумагой (рН 6,5-7,0 свидетельствует о нахождении оливы в ДПК); в ряде случаев требуется рентгенологический контроль. Время от момента попадания оливы зонда в ДПК до появлении желчи позволяет характеризовать состояние тонуса сфинктера Одди. Это время увеличивается при гипертонусе сфинктера Одди и сокращается при гипотонусе. Желчь из общего желчного протока собирают в течение 10-15-20 минут для определения скорости выделения холедоховой желчи; выделение желчи может быть прервано произвольно. Так как о состоянии тонуса сфинктера Одди свидетельствует время от попадания оливы зонда в ДПК до появления первой желчи, целесообразно именно этот период характеризовать как первую фазу, хотя некоторые авторы первой фазой считают холедоховую (от момента выделения первой порции желчи до введения первого раздражителя). Для прерывания истечения холедоховой желчи в просвет зонда вводится подогреты до 37-38 градусов 33% раствор магния сульфата из расчета 2мл/на год жизни без применения поршня, предварительно удалив ритмичным прижиманием зонда из него воздушные пробки. В норме уровень жидкости в шприце начинает опускаться не позже 5 мин. При повышении давления в ДПК и появления дуоденостаза уровень жидкости снижается более 5 минут и даже фонтанчиками повышается. Отметив время окончания ведения раздражителя, зонд задерживают в приподнятом положении в течение 1 минуты, затем опускают следя за цветом истекающего содержимого. Продолжительность периода от момента окончания введения раздражителя до появления светло-желтой желчи расценивается как 2 фаза (фаза «закрытого сфинктера Одди») и в норме составляет 4-5 мин. В течение этого времени в результате контакта раздражителя со слизистой оболочкой ДПК в ней образуется холецистокинин, который вызывает открытие сфинктера Одди и сокращает желчный пузырь. Иногда возникают болевые ощущения в правом подреберье в эпигастрии, что свидетельствует о повышенном давлении в желчных путях.

III фаза (фаза порции «А») охватывает промежуток времени от момента открытия сфиектера Одди до появления пузырной желчи, т.е. до открытия сфинктера Люткенса. Она длится 3-5 мин., в течение которых выделяется около 3-5 мл светлой желчи из пузырного и общего желчного протока. IV фаза – пузырная – (фаза порции»В») соответствует времени выделения пузырной желчи (начинается с момента открытия сфинктера Люткенса и появления темно-оливковой порции «В» и заканчивается с появлением янтарно-желтой порции «С»). Длительность пузырной фазы (рефлекс Мельтцера-Лайона) зависит от двигательной активности желчного пузыря, а количество желчи – от его тонуса. У здоровых детей желчный пузырь опорожняется через 20-25 мин. И содержит от 20 до 50 мл густой, темно-оливкового цвета желчи.

V фаза соответствует выделению порции «С» (при отсутствии рефлекса со стороны желчного пузыря – сразу же после введения раздражителя). Выделяется желчь золотисто-желтого цвета из внутрипеченочных ходов; выделение ее ограничивают 10-15 минутами. За это время выделяется 10-20 мл желчи. Затем вводится второй раздражитель – яичный желток либо оливковое масло. В норме снова начинает выделяться желчь порции «С».

Результаты зондирования оформляются в виде протокола, где регистрируются раздельно продолжительность всех фаз, объем желчи в каждой фазе, скорость выделения желчи. Целесообразно отражать также появление боли, тошноты на различных этапах зондирования, рвоты после введения раздражителя, характер истечения желчи (прерывистое, непрерывное), забросом желчи «В» в желчь «С», появление желчи «В» после ведения второго раздражителя.

Ø Длительность первой фазы/от момента введения оливы зонда в ДПК до появления желчи порции «А» холедоховой/ составляет в пределах 10-30 мин.

Ø Длительность II фазы от момента введения первого раздражителя до открытия сфинктера Одди составляет 4-6 мин

Ø Длительность III фазы /от момента открытия сфинктера Одди до появления порции «В», которая свидетельствует об открытии сфинктера Люткенса/ составляет 3-5 мин

Ø Длительность IV фазы /время выделения желчи порции «В»/ 20-25 мин

Ø Длительность V фазы произвольна, зависит от скорости истечения порции «С».

Объем пузырной желчи зависит от возраста ребенка – в 7-10 лет он составляет – до 30 мл, у детей старшего возраста достигает – 40-50 мл.

Скорость выделения желчи порции «А», «С» – 1 мл/мин, «В » – 1-1,5 мл/мин.

Различают следующие варианты нарушения желчеотделения: гиперкинетический, гипокинетический /относительно желчного пузыря и желчных ходов/, гипертонический и гипотонический /относительно сфинктерного аппарата/.

Дискинезия желчного пузыря по гипокинетическому типу сопровождается удлинением времени" выделения порции В — более 60 мин; снижением объемной скорости желчеотделения и увеличением объема порции В — более 100 мл.

Гиперкинетический тип дискинезии желчного пузыря характеризуется уменьшением времени выделения порции В — менее 20 мин, увеличением объемной скорости желчеотделения — более 5 мл/мин; объем порции В существенно не изменен.

П Р О Т О К О Л

Фракционного многомоментного дуоденального зондирования

Ф.И.О. больного Возраст 12 лет Дата

Второй раздражитель – желток

После введения второго раздражителя

Появилась порция С 13 мл

Заключение: Гипертонический тип дискенезии сфинктера Одди и Люткенса, гиперкинетический тип дискенезии желчного пузыря.

Желчь — секрет печеночных клеток, представляет собой жидкость с относительной плотностью 1,007—1,015, щелочной реакцией (рН 7,3—8,0). Цвет ее имеет золотисто’желтую окраску в порциях А и С, в порции В — темно-оливковый или коричневый. Желчь изоосмотична плазме крови, что обусловлено при высокой концентрации в ней желчных солей и электролитов образованием осмотически неактивных комплексов (мицелл). При прохождении по желчевыводящим путям и во время нахождения в желчном пузыре желчь претерпевает определенные изменения. К печеночной желчи примешивается богатый муцином секрет эпителия желчных путей и пузыря, что придает ей тягучую вязкую консистенцию. Относительная плотность пузырной желчи 1,026—1,048, рН 6,8.

У здорового человека в сутки выделяется 500—1200 мл желчи. В состав желчи входит 97,5% воды, на сухой остаток приходится 2,5% (минеральные вещества, желчные кислоты, пигменты, холестерин, муцин, лецитин, жирные кислоты и др.).

Изменение прозрачности отдельных фракций желчи свидетельствует о воспалительном процессе в желчевыводящих путях и имеет значение для его диагностики в сочетании с микроскопией и другими методами исследования желчи: снижение прозрачности в порции А с появлением мути, хлопьев и слизи свидетельствует о дуодените; в порции В — о воспалении желчного пузыря; в порции С — о холангите.

Микроскопическое исследование.В разных порциях желчи возможно выявление слизи, лейкоцитов, кристаллов холестерина, билирубина, билирубината кальция, эпителиальных клеток. Их обнаружение трактуется по-разному, что снижает диагностическую ценность исследования.

В норме клеточные элементы либо отсутствуют, либо встречаются единичные лейкоциты, эритроциты.

Лейкоциты.Большое количество лейкоцитов в порциях В.и С может указывать на наличие воспалительного процесса в желчевыводящих путях (холецистит, холецистохолангит), также возможно их внежелчное происхождение (примесь желудочного и панкреатического соков, миграция из слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки — пищевой лейкопедез).

Эпителиальные клетки.Наличие большого количества круглых эпителиальных клеток в порциях В и С может быть обусловлено патологическими изменениями в двенадцатиперстной кишке, влиянием вводимых желчегонных средств (сернокислой магнезии). Обнаружение цилиндрических эпителиальных клеток является более диагностически значимым для верификации воспаления желчных путей.

Билирубинат кальция и кристаллы холестерина.Выявление их более характерно для застоя желчи, что чаще всего свойственно желчнокаменной болезни. В то же время перенасыщение желчи холестерином может встречаться у практически здоровых лиц и больных с ожирением без последующего формирования камней и может не выявляться у значительной части пациентов с холестериновыми камнями в желчном пузыре.

Простейшие и гельминты.Исследование дуоденального содержимого рекомендуется проводить при подозрении на гельминтозы печени и желчного пузыря (описторхоз, фасциолез, клонорхоз, дикроцелиоз) и двенадцатиперстной кишки (стронгилоидоз, трихостронгилоидоз). Из простейших в дуоденальном содержимом чаще всего определяются лямблии. Диагностическое значение подвижных и потерявших движение лямблий одинаково. Вопрос о патогенности лямблий остается спорным до настоящего времени.

Бактериологическое исследование желчипроводится для определения состава микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам.

Биохимическое исследование желчидает представление о концентрационной функции желчного пузыря и коллоидальной устойчивости желчи, а также о наличии воспалительного процесса [4]. В связи с этим производят определение билирубина, холестерина, желчных кислот, липидных комплексов, белка, СРВ и продуктов ПОЛ (малонового диальдегида, диеновых коньюгатов, гидроперекисей и др.). Чаще всего эти исследования проводятся в научных целях. Однако высокая распространенность желчнокаменной болезни в мире (от 12% до 39,5%) требует решения проблемы диагностики этого заболевания на .ранней физико-химической стадии его развития.

М И К Р О С К О П И Я Ж Е Л Ч И

Последнее изменение этой страницы: 2016-04-19; Нарушение авторского права страницы

Дуоденальное зондирование – это эндоскопический метод диагностики и лечения патологий ЖКТ. Процедура позволяет оценить количество и особенности пузырной жидкости. Назначение исследования проводится врачом на основе предварительных исследований и установки диагноза.

Что такое процедура дуоденального зондирования

Пациенты с острыми или хроническими заболеваниями желчных и печеночных протоков должны ежегодно проходить данный вид исследования. Он позволяет оценить функциональные способности желчного пузыря. Исследование пузырной жидкости проводится с помощью эластической трубки под названием зонд.

Желчь — важный компонент, необходимый для правильной переработки пищи. Вырабатывается печенью. Участвует в процессах пищеварения. Хранится в желчном пузыре. Основная функция — расщепление жирной пищи. Желчь попадает в 12-перстную кишку в результате сокращения желчного пузыря.

Манипуляция может вызвать небольшие неприятные ощущения, которые легко избежать с помощью местной анестезии.

Показания и противопоказания к процедуре

К основным показаниям для проведения дуоденального зондирования относятся:

1. Пациент жалуется на неприятный запах изо рта, постоянную горечь, интенсивные, давящие боли в правом подреберье, частый беспричинный понос.
2. Классический метод исследования проводится при подозрении на холангит, холецистит.
3. Правосторонние подреберные боли могут быть связаны с желчнокаменной болезнью. Зондирование тонкой кишки поможет выявить конкременты.
4. Исследование проводится при подозрении на паразитирование в организме гельминтов (описторхоз, эхинококкоз). Кишечные, печеночные паразиты вызывают неприятные симптомы в верхней части живота.
5. Патологические изменения печени (цирроз, абсцесс, недостаточность) являются показанием для проведения дуоденального зондирования.
6. Исследование может назначаться инфекционным больным с гепатитом B, C.
7. Распространенная патология среди детей и взрослых — дискинезия желчевыводящих путей — показание для проведения исследования.
8. Врачи назначают зондирование двенадцатиперстной кишки при кишечных кровотечениях. Основной признак данной патологии — отхождение кала с кровью.
9. Желтушные пациенты должны проверяться на наличие проблем с печенью, желчевыводящими путями.
10. Проблемы с толстым кишечником могут вызываться воспалительными изменениями гепатобилиарной системы.

Дуоденальное исследование не проводится в следующих случаях:

• наличие у пациентов заболеваний печени и желчевыводящих путей в стадии обострения;
• выявление на УЗИ подвижных конкрементов. Исследование может вызвать движение камней и закупорку желчных проток. Развивается печеночная колика;
• необходимо воздержаться от дуоденального зондирования при беременности, кормлении грудью;
• во время прохождения зонда по желудочно-кишечному тракту может произойти повреждение патологически измененных сосудов при варикозном расширении вен пищевода. У пациента появится внутреннее кровотечение, которое трудно остановить;
• перед проведением эндоскопии врач должен учитывать перечисленные показания и противопоказания, оценить пользу и возможный вред для организма.

Виды и фазы зондирования

Различают следующие виды исследования:

1. Слепое или тюбаж проводится без эндоскопа.
2. Фракционный тип дуоденального зондирования считается классическим способом оценки состояния пищеварительной системы. Проведение основывается на получении 3 порций желчи за определенные временные промежутки.
3. Хроматическое исследование представляет собой подвид фракционного зондирования. Накануне проведения процедуры пациент принимает специальное красящее вещество по типу метиленового синего. Контраст позволяет определить преграду на этапе прохождения желчи из желчного пузыря в тонкий кишечник.

В пропедевтике выделяют 5 фаз фракционного зондирования:

• первая фаза длится полчаса. За такое время из желчного пузыря поступает первая порция желчи светло-желтого цвета. Максимальное количество составляет 40 мл. Гиперсекреция наблюдается при выделении от 45 мл, гипосекреция — до 20 мл;
• во 2 фазе доктор удаляет зажим и помещает конец зонда в специальную баночку. Длительность этапа составляет 2-5 минут. Увеличение времени поступления жидкости свидетельствует о гипертонусе органа или наличия преграды;
• третья фаза соответствует выделению желчи из основного протока;
• на 4 этапе специалист определяет за сколько времени опорожняется желчный пузырь;
• 5 фаза характеризуется получением печеночной жидкости. В норме длится около 20 минут.

Техника выполнения дуоденального зондирования

Процедура проводится врачом при помощи сестринского персонала. Перед манипуляцией пациент проходит специальную подготовку. После введения цистокинетика (препарат вызывает сокращение желчного пузыря) начинают исследование.

Работу и функционирование гепатобилиарной системы оценивают по количеству, характеру выделяемой жидкости, длительности ее поступления.

Алгоритм дуоденального зондирования включает этапы:

Подготовка к процедуре

Чтобы получить точные сведения о состоянии гепатобилиарной системы, нужно тщательно подготовиться к предстоящему исследованию. Перед дуоденальным зондированием врачи рекомендуют следовать простым правилам:

1. Манипуляция проводится натощак. Пациент не должен завтракать, кушать позже 6 часов вечера и утром.
2. За неделю перед манипуляцией из питания исключают жирные, мясные, копченые, консервированные продукты, свежие овощи, экзотические фрукты. Трудно перевариваемая пища негативно отражается на работе пищеварительной системы. Рекомендовано кушать нежирные супы, каши на воде без масла, свежие блюда, приготовленные на пару.
3. Нельзя принимать лекарственные средства, которые обладают желчегонным эффектом.

Алгоритм действий

Выполнение дуоденального зондирования по определенному алгоритму позволяет получить максимально точный результат. К основным этапам проведения исследования относятся:

1. Манипуляцию делают без общего наркоза. Местная анестезия проводится спреем лидокаина.
2. Процедура проводится в спокойных условиях. Пациенту назначается однократно раствор атропина сульфата перорально или подкожно, теплый ксилит.
3. Врач определяется с длиной зонда.
4. Пациент садится на кушетку и держит лоток с трубкой.
5. Доктор заводит оливу за корень языка. Врачи рекомендуют увеличить частоту и глубину дыхания, чтобы легче было глотать трубку. Когда зонд доходит до первой метки, значит он попал в желудок.
6. Затем больной ложится на правый бок.
7. Пациент продолжает проглатывать дуоденальный зонд. Начинает отходить желудочное содержимое. Его собирают в лоток. Привратник открывается, трубка попадает в 12-перстную кишку.
8. Далее происходит отхождение желчи. Ее собирают в 5 пробирок, которые соответствуют определенной фазе.

Положение больного

Зондирование двенадцатиперстной кишки проводится в определенных положениях. Необходимую длину зонда измеряют стоя. Далее пациент садится на кушетку. В таком положении ему вводят трубку до привратника желудка. Чтобы облегчить прохождение зонда в 12-перстную кишку, пациент ложится на правый бок.

Техника введения зонда в желудок, 12-перстную кишку требует опытности специалиста. Пациентам необходимо прислушиваться к подсказкам специалиста, чтобы легко перенести дуоденальную процедуру.

Правильное положение обследуемого обеспечивает хорошее поступление желчи через зонд. Полученную пузырную жидкость отправляют на микроскопию, бактериальный посев.

Сколько по времени длится

Длительность процедуры зависит от правильных действий врача, состояния больного, степени патологии, возникновения осложнений. Исследование может закончиться через 1-3 часа. При гипосекреции желчного пузыря процедура занимает 2,5-3 часа, при гиперсекреции можно уложиться в 1-1,5 часа.

При неправильной технике выполнения дуоденального зондирования увеличивается время его проведения. Трубка может свернуться – приходится вытягивать ее до первой метки и заново заглатывать.

Время дуоденального исследования увеличивается при патологии привратника. Он может длительное время пребывать в закрытом состоянии. Убирают неприятное явление с помощью раствора атропина или папаверина.

Существует множество неблагоприятных факторов, отражающихся на длительности проведения зондирования. Справиться с любой ситуацией сможет высококвалифицированный специалист.

Расшифровка дуоденального зондирования

По окончании дуоденального зондирования пациент получает заключение. Расшифровкой результатов занимается лечащий врач. Доктор учитывает временный промежуток 5 фаз, количество желчи в каждой пробирке, микробиологические параметры жидкости.

К характерным симптомам патологии гепатобилиарной системы относится боль в правом боку, диарея, чередующаяся с запорами, горечь во рту, мелкая сыпь на коже.

На основании жалоб и результатов лабораторных, инструментальных исследований доктор определяет лечебную тактику. При воспалительных изменениях желчевыводящих путей назначаются холекинетики, холеретики, спазмолитики, специальная диета.

Что такое бак посев и зачем он нужен при зондировании

Бакпосев пузырной жидкости проводится при подозрении на воспалительные заболевания печени и желчного пузыря. Патологические изменения внутри органов зачастую вызываются патогенными микроорганизмами. Единственный выход убрать причину — назначить антибактериальную терапию.

По результатам проведенного дуоденального зондирования устанавливают заключительный диагноз, определяют группу противомикробных препаратов, дозировку и кратность приема. Выявление возбудителя патологии позволяет качественно лечить пациента, предупредить развитие осложнений. Бакпосев дополняется микроскопическим исследованием пузырной жидкости. При воспалительных заболеваниях под микроскопом выявляется огромное количество лейкоцитов.

Холецистит, холангит представляют опасность для здоровья пациента. Качественное обследование больного, проведение дуоденального зондирования, правильное лечение предотвращает развитие осложнений.

Успешно проводить дуоденальное зондирование удается с 3 — 5-лет­него возраста.

За 2 — 3 дня до зондирова­ния из рациона ребенка необходимо исключить блюда, вызывающие по­вышенное брожение и метеоризм : черный хлеб, цельное молоко, капус­ту, картофель, бобовые. Если целью зондирования является получение желчи только для исследования, то для предупреждения возможных спаз­мов , затрудняющих продвижение зонда, накануне зондирования ребенку назначают спазмолитики : папаверин, но-шпу или 0,5 мл 0,1% раствора атропина. При необходимости получить представление о кинетике желчевыделения этого делать нельзя, ибо расслабление гладкой мускулатуры с помощью медикаментозных препаратов затруднит диагностику типа дискинезии.

Зондирование производится дуоденальным зондом, представляю­щим собой резиновую трубку диаметром 3 — 5 мм и длиной 1,5м. На конце его обычно прикрепляется олива 20мм х 4-7 мм, имеющая ряд отверстий. На поверхности зонда имеются 3 отметки, соответствующие расстоянию:

1 -ая от резцов до входной части в желудок,

2 -ая от резцов до привратника,

3 -ая от резцов до Фатерова соска.

Зонд вводят в 3-5 лет — на 40-45 см, в 6-14 лет — на 45-50 см,

старше 10 лет 1-ая отмет­ка расположена на 40-50 см от конца, вводимого в желу­док,

Расстояние до двенадцатиперстной кишки примерно равно отрезку от резцов, до мочки уха и до пупка.

Ребенка усаживают на кушетку, кладут на корень языка оливу и про­сят сделать несколько глотательных движений с закрытым ртом. С крат­ковременными остановками зонд погружают до 1-ой отметки. Затем ре­бенка укладывают на кушетку на правый бок. Это положение способствует прохождению оливы через привратник. Пос­ле короткой паузы ребенок вновь делает глотательные движения, олива проходит 12-перстную кишку (погружение зонда за 2-ю отметку). После начала зондирования проходит 30-60 мин. Получаемое содержимое про­веряют лакмусовой бумажкой: содержимое желудка — бумажка краснеет, 12-перстной кишки — синеет. При проникновении зонда в 12-перстную киш­ку начинают собирать желчь.

1 фаза — холедохус фаза (порция А) . В ответ на раздражение зондом стенки 12-перстной кишки выделяется прозрачная светло-желтая или лимонно-желтая желчь, пред­ставляющая собой содержимое общего желчного и печеночных протоков. В норме про­должительность периода 10-20 минут, за это время выделяется 10-15 мл желчи.

После окончания выделения желчи, медленно в течение вводят один из раздражителей желчного пузыря: 10-20 мл 33% раствора магния сульфата, 30% раствора сорбита, яичный желток на 1-2 минуты. На зонд накладывают зажим.

2 фаза – фаза закрытого сфинктра Одди от момента закрытия сфинктера Одди до момента сокращения желчного пузыря. Продолжительность периода 3-6 мин.

3 фаза – фаза пузырного протока (время закрытого сфинктера Люткенса) — от момента открытия сфинктера Одди до пузырного сокращения, выделение желчи порции А₁. У здо­ровых детей этот этап длится 15-25 минуты, при этом выделяется 20-50 мл желчи.

4 фаза – пузырная фаза — выделение желчи порции В. В норме продолжается 15-25 мин., при этом желчь имеет коричневый (оли цвет и объем 20-50 мл.

5 фаза — печеночная фаза, желчь порции С . Учитывается с момента по­ступления бледно-желтой (золотистой) желчи. В норме составляет 20 мл, продолжается 15-20 мин.